“Afbouwen van psychofarmaca”

014744 v.1

Algemeen

Evalueer periodiek het gebruik van psychofarmaca i.c.m. de gestelde indicatie. Ga indien mogelijk over op afbouw. Alle psychofarmaca dienen afgebouwd te worden, tenzij er een acuut probleem is, een hele lage dosering wordt gebruikt die verder afbouwen moeilijk maakt qua praktische uitvoering of het geneesmiddel een lange halfwaardetijd heeft. In deze gevallen kan er overwogen worden om niet af te bouwen.

Afbouwen zorgt voor een kleinere kans op onttrekkingsverschijnselen en minder risico’s op terugkeer van oorspronkelijke problemen. Onttrekkingsverschijnselen duren meestal 1-2 weken.

Bepaal van te voren in wat voor termijn je gaat afbouwen. Het totale afbouwschema hoeft niet langer dan 3 maanden te duren. Bij problemen (te heftige onttrekkingsverschijnselen) ga terug naar de vorige stap en halveer het tempo of de dosisverlaging per stap.

Risicofactoren voor ontrekkingsverschijnselen:

  • Hogere doseringen dan DDD (zie tabellen) nodig gehad
  • Onttrekkingsverschijnselen bij gemiste dosis
  • Eerder stoppogingen mislukten

Indien er risicofactoren voor onttrekkingsverschijnselen zijn, kies dan voor een langere afbouwperiode.

Belangrijkste onttrekkingsverschijnselen

Serotonerge antidepressiva (SSRI’s, SNRI’s, TCA’s)
SSRI-discontinueringssyndroom/ Antidepressiva-discontinueringssyndroom: geeft klachten zoals griepachtige symptomen, angst, slapeloosheid, hoofdpijn, duizeligheid, tremor, misselijkheid en myoclonus. Dit treedt op bij 20-80% van de patiënten en voornamelijk bij paroxetine en venlafaxine (vanwege de relatief korte halfwaardetijden).

Anticholinerge psychofarmaca (o.a. TCA’s, olanzapine, clozapine, quetiapine, promethazine)
Cholinerg syndroom: geeft klachten zoals speekselvloed, tranen, loopneus, braken, zweten, diarree, veel plassen, bradycardie en pupilvernauwing (miosis).

Antihistaminerge psychofarmaca (o.a. TCA’s, mirtazapine, olanzapine, clozapine, quetiapine),

Histaminerge rebound: zorgt voor rebound slapeloosheid, onrust en jeuk.

Medicamenteuze behandeling

Antidepressiva

Tabel 1: Equivalente dosering in DDD, halfwaardetijd (1/2el) en afbouwadviezen van SSRI’s

SSRI'sDDDT 1/2elLaagste doseereenheidafbouwen
Citalopram20 mg1,5-3,75 dag2 mg/druppel*Per week dosering halveren: 20 mg, 10 mg, 3 druppels, 2 druppels, 1 druppel, stop.
Escitalopram10 mg30 uur1 mg/druppelPer week dosering halveren: 10 mg, 5 druppels, 3 druppels, 2 druppels, 1 druppel, stop.
Sertraline50 mg26 uur1 mg/druppelPer week met 50 mg afbouwen: 50 mg, 25 mg (tablet), 20 mg (1 ml), 15 mg (0,75 ml), 10 mg (0,5 ml), 5 mg (0,25 ml), stop. Bij problemen; omzetten naar fluoxetine.
Fluoxetine20 mg4-16 dagen10 mg (halve tablet van 20 mg)Per week met 20 mg afbouwen. Overweeg de dosering om de dag te geven.
Fluvoxamine100 mg17-22 uur25 mg (halve tablet van 50 mg)Per week: 50 mg, 25 mg (halve tablet), stop (of omzetten naar fluoxetine (10 mg om de dag), week continueren en dan stop.
Paroxetine20 mg24 uur2 mg/mlPer 2 weken de dosering halveren. Bijvoorbeeld: week 1&2 20 mg, week 3&4 10 mg, week 5&6 5 mg (liefst in 2 doses), week 7&8 2,5 mg (liefst in 2 doses), week 9 stop. Als dit niet lukt, overweeg afbouw met een paar dagen fluoxetine 20 mg.
* Let op: biologische beschikbaarheid is 20% hoger dan tabletvorm. 8 mg in druppels is equivalent aan 10 mg in tabletvorm.

Tabel 2: Equivalente dosering in DDD, halfwaardetijd (1/2el) en afbouwadviezen van TCA’s

TCA'sDDDT 1/2elLaagste doseereenheidafbouwen
Amitriptyline75 mg25 uur10 mgWeek 1 75 mg, week 2 50 mg, week 3 25 mg, week 4 10 mg, week 5 stop
Clomipramine100 mg21-36 uur10 mgWeek 1 100 mg, week 2 75 mg, week 3 50 mg, week 4 25 mg, week 5 10 mg, week 5 stop
Imipramine100 mg20 uur10 mgPer week met 25 mg afbouwen
Nortriptyline75 mg26 uur10 mgWeek 1 75 mg, week 2 50 mg, week 3 25 mg, week 4 10 mg, week 5 stop
Tabel 3: Equivalente dosering in DDD, halfwaardetijd (1/2el) en afbouwadviezen van overige antidepressiva
Overige ADDDDT 1/2elLaagste doseereenheidafbouwen
Bupropion300 mg20-37 uur150 mgPer week met 150 mg afbouwen
Duloxetine60 mg8-17 uur30 mgPer week: 60 mg, 30 mg, stop. Of omzetten naar fluoxetine 10 mg om de dag, week continueren en dan stop.
Mirtazapine30 mg20-40 uur3,75 mgPer week dosering halveren
Trazodon300 mg1-8 uur50 mgWeek 1 300 mg, week 2 200 mg, week 3 100 mg, week 4 50 mg, week 5 stop.
Venlafaxine100 mg5-11 uur37,5 mgPer week: 75 mg, 37,5 mg, en dan stop of omzetten naar fluoxetine 10 mg 1x daags, week continueren en dan stop.

Antipsychotica

Tabel 4: Equivalente dosering in DDD, halfwaardetijd (1/2el) en afbouwadviezen van psychofarmaca

AntipsychoticaDDDT 1/2elLaagste doseereenheidafbouwen
Aripiprazol PO15 mg75-146 uur1 mgOver het algemeen: 25% afbouwen per 1-2 weken of dosering halveren per 2 weken. Bij problemen (te heftige onttrekkingsverschijnselen) ga terug naar de vorige stap en halveer het tempo of de dosisverlaging per stap.

Depot preparaten kunnen gestopt worden zonder af te bouwen.
Aripiprazol depot13,3 mg29,9-46,5 dagenidem
Chloorprotixeen300 mg16 uur15 mgidem
Clozapine300 mg6-26 uur6,25 mgidem
Flupentixol6 mg35 uur0,5 mgidem
Flupentixol depot4 mg3 wekenidem
Haloperidol PO*8 mg12-38 uur0,25 mg/ 0,1 mg/druppelidem
Haloperidol IM8 mg13-36 uur5 mg/mlidem
Haloperidol depot3,3 mg3 wekenidem
Lurasidon60 mg20-40 uur18,5 mgidem
Olanzapine PO10 mg30 uur2,5 mgidem
Olanzapine IM10 mg30 uur10 mgidem
Olanzapine depot10 mg30 dagenidem
Paliperidon PO6 mg23 uur3 mgidem
Paliperidon depot2,5 mg25-49 dagenidem
Perfenazine30 mg8-12 uur4 mgidem
Periciazine50 mg12 uur5 mgidem
Pimozide4 mg55 uur met spreiding 18-214 uur1 mgidem
Pipamperon200 mg11-35 uur2 mg/druppelidem
Quetiapine400 mg7-12 uur12, 5 mgidem
Risperidon PO5 mg3-24 uur0,5 mgidem
Risperidon depot2,7 mgWerkt van 3 weken tot week 7idem
Zuclopentixol PO30 mg20 uur1 mg/druppelidem
Zuclopentixol IM30 mg32 uur50 mg/mlidem
Zuclopentixol Depot15 mg3 wekenidem
* De klinische praktijk wijst uit dat dat gebruikelijke dagdosering van haloperidol PO ongeveer 3-4 mg is, en IM ca. 2 mg.

Benzodiazepines

Tabel 5: Equivalente dosering in DDD, halfwaardetijd (1/2el) en afbouwadviezen van benzodiazepines

BenzodiazepinesDDDT 1/2elLaagste doseereenheidafbouwen
Alprazolam

1 mg12-16 uur0,25 mgOver het algemeen: afbouwschema’s zijn sterk afhankelijk van de duur van de behandeling en de sterkte de benzodiazepine. Kies tussen een snel of een langzaam afbouw schema:
- Elke 2 weken met 25% verminderen
- Elke 2 weken met 12,5% verminderen
Overweeg om het benzodiazepine eerst om te zetten naar een equivalente dosering van diazepam (bij clonazepam wordt dit ontraden vanwege twijfel over de DDD). Diazepam is in veel sterktes beschikbaar en heeft een lange halfwaardetijd waardoor het afbouwen gemakkelijker wordt. Diazepam kan tot minimaal 0,5 mg (kwart tablet) worden afgebouwd. Zie berekening voor afbouwschema: https://www.knmp.nl/rekenmodules/benzos_html
Bromazepam

10 mg15-22 uur3 mgidem
Chloordiazepoxide

30 mg40-50 uur5 mgidem
Clobazam

20 mg18-50 uur2,5 mgidem
Clonazepam8 mg30-40 uur0,1 mgidem
Diazepam PO

10 mg20-100 uur2 mg (kwart tablet=0,5 mg)idem
Diazepam IV/IM

10 mg20-100 uur5 mg/mlidem
Flunitrazepam

1 mg16-35 uur1 mgidem
Flurazepam30 mg47-100 uur15 mgidem
Lorazepam PO

2,5 mg12-16 uur0,25 mgidem
Lorazepam IM/IV

2,5 mg12-16 uur4 mg/mlidem
Lormetazepam1 mg10-20 uur1 mgidem
Midazolam PO

15 mg2,3-3,5 uur7,5 mgidem
Midazolam IM/IV/SC

15 mg2,3-3,5 uur1 mg/mlidem
Nitrazepam5 mg30-40 uur2,5 mgidem
Oxazepam50 mg4-15 uur2,5 mgidem
Temazepam20 mg7-11 uur10 mgidem
Zolpidem10 mg2,4 uur10 mgidem
Zopiclon7,5 mg5-7 uur7,5 mgidem

Referenties

  1. Revisie NVAVG-Standaard, Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking, december 2016.
  2. Praktische psychofarmacologie Prof. Dr. P. Moleman, vierde herziene druk 2005
  3. Farmacotherapeutisch Kompas
  4. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics, ATC/DDD Index 2018, https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, geraadpleegd mei 2018
  5. Switching Antidepressants, http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/SwitchAntidepressants, geraadpleegd maart 2019
  6. Multidisciplinair document ‘Afbouwen SSRI’s & SNRI’s’, 26-9-2018